Intervencionismo endoscópico en la pancreatitis crónica / Endoscopic Intervention in Chronic Pancreatitis

Resumen La pancreatitis crónica es un trastorno irreversible y progresivo del páncreas caracterizado por inflamación, fibrosis y cicatrización. Las funciones exocrinas y endocrinas se pierden, lo que a menudo conduce al dolor crónico. La etiología es multifactorial, aunque el alcoholismo es el factor de riesgo más importante en los adultos. Si se sospecha pancreatitis crónica, la tomografía computarizada con contraste es la mejor modalidad de diagnóstico por imágenes. Aunque los narcóticos y los antidepresivos proporcionan el mayor alivio del dolor, más de la mitad de los pacientes eventualmente requiere una intervención por endoscopia o cirugía. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es una alternativa eficaz para una variedad de terapias en el tratamiento de enfermedades benignas y malignas del páncreas. En los últimos 50 años, la endoterapia ha evolucionado hasta convertirse en la terapia de primera línea en la mayoría de las enfermedades inflamatorias agudas y crónicas del páncreas. A medida que avanza este campo, es importante que los gastroenterólogos mantengan un conocimiento adecuado de la indicación del procedimiento, mantengan el volumen de procedimiento suficiente para manejar la endoterapia pancreática compleja y comprendan enfoques alternativos a las enfermedades pancreáticas, incluidos el tratamiento médico, la terapia guiada por ecografía endoscópica, el manejo de las estenosis sintomáticas y cálculos, las intervenciones sobre el plexo celíaco y el drenaje de los pseudoquistes pancreáticos.

Abstract Chronic pancreatitis is an irreversible and progressive disorder of the pancreas characterized by inflammation, fibrosis and scarring. Exocrine and endocrine functions are lost often leading to chronic pain. Its etiology is multifactorial, although alcoholism is the most important risk factor in adults. If chronic pancreatitis is suspected, computed tomography with contrast is the best imaging modality. Although narcotics and antidepressants provide the greatest pain relief, more than half of all patients eventually require intervention by endoscopy or surgery. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an effective alternative for a variety of therapies for treating benign and malignant diseases of the pancreas. In the last 50 years, endoscopic treatment has evolved to become the first-line therapy for most acute and chronic inflammatory diseases of the pancreas. As this field progresses, it has become important for gastroenterologists to keep their knowledge of indications for this procedure up-to-date and to perform a sufficient volume of procedures to allow them to manage complex pancreatic endoscopic therapy. Keeping up-to-date should include an understanding of alternative approaches to pancreatic diseases including medical treatment, therapy guided by endoscopic ultrasound, management of symptomatic stenoses and stones, interventions on the celiac plexus, and drainage of pancreatic pseudocysts.

Manejo endoscópico de la ictericia obstructiva / Endoscopic management of obstructive jaundice

Since the first choledochotomy was practiced successfully on May 9, 1889 by the English surgeon Knowsley Thornton in London,85 years have passed for the endoscopic retrograde cholangiopancreatography to take the leading role as the first alternative in the attempted resolution for obstructive jaundice. Moreover, together with the endosonography these techniques achieve significant success rates in restoring drainage obstructed bile duct, which has led to a significant drop in surgical volume; all triggered by the expansion of technological development that offers new equipment as well as new tools for diagnosis and treatment of the formerly called “surgical jaundice”.

Desde que la primera coledocotomía con éxito fuera practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano inglés Knowsley Thorton en Londres, debieron transcurrir 85 años para que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tomara el rol preponderante que actualmente ostenta como la primera alternativa en el intento de resolución de la ictericia obstructiva. Además, junto con la endosonografía logran importantes porcentajes de éxito en restablecer el drenaje de la vía biliar obstruida, lo que ha conllevado a una importante baja del volumen quirúrgico; todo catapultado por la expansión del desarrollo tecnológico que pone a disposición nuevos equipos como también nuevos instrumentos tanto para el diagnóstico como el tratamiento de la antiguamente llamada “ictericia quirúrgica”.

Complicaciones biliares en pacientes trasplantados: comparación de dos métodos diagnósticos con la CPRE / Biliary complications in transplant patients: A comparison of two ERCP

Antecedentes: Las complicaciones biliares después del trasplante ortotópico de hígado (TOH) son una seria causa de morbilidad y mortalidad. Técnicas invasivas de colangiografía como la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) o percutánea cursan con complicaciones asociadas al procedimiento. La resonancia magnética (RM) es un método no invasivo, seguro y preciso. Objetivo: El propósito de este estudio es evaluar el papel de la RM y del US para detectar las complicaciones biliares después del TOH y comparar los hallazgos con la CPRE como patrón de oro. Métodos: En el Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín-Colombia, el registro de 27 pacientes con TOH entre marzo de 2006 y enero de 2009 que presentaron evidencias clínicas y bioquímicas de complicaciones biliares fueron evaluados con US, CPRE y RM. Resultados: La presencia de complicaciones biliares se confirmó en 26 pacientes (92,6%); las estenosis anastomóticas en 24 (88,9%). Estenosis isquémicas o difusas intrahepáticas en 2 pacientes (7,4%) y coledocolitiasis en uno (3,7%). A todos los pacientes se les hizo CPRE, en 25 US (92,5%) y en 13 RM (48,1%). Hubo una relación de concordancia significativa entre los hallazgos de la CPRE y la RM pero no con el US. LA sensibilidad y especificidad de la RM fue de 80% y 50%, para el US fue de 55,6% y 50% respectivamente, los valores predictivos positivos y negativos para la RM fueron de 92,3% y 25%, para el US fueron de 93,7% y 7,79% respectivamente. Conclusiones: La RM es una útil herramienta en la evaluación de las complicaciones de la vía biliar post-TOH. Recomendamos la RM como el método diagnóstico de elección, reservando la CPRE para los procedimientos terapéuticos

Tumor de la confluencia hiliar hepática (Klatskin) / Hilar Cholangiocarcinoma (Klatskin tumor)

Se revisa el caso clínico de un paciente de 71 años que cursa con una lesión obstructiva del hilio hepático, la evolución clínica, los estudios imagenológicos y los paraclínicos sugieren un tumor de Klatskin, el cual fue manejado por derivación biliar percutánea aliviando la ictericia. En la presente revisión se consideran los factores etiopatogénicos de estos tumores, su nueva clasificación anatómica así como las diversas alternativas del estudio por imágenes, enfatizando en la clasificación de Bismuth-Corlette. Se confrontan las alternativas de paliación, como los diferentes tipos de stents endoscópicos o el abordaje percutáneo, la extensión del drenaje (uni o bilateral). Por último, se revisan los aspectos quirúrgicos y las posibilidades de quimio y radioterapia en estos tumores.

This is a clinical case of a 71-year-old man with an obstructive lesion of the hepatic hilum, the clinical, imaging studies and the lab tests suggest a Klatskin tumor, which was managed by percutaneous biliary drainage to relieve the jaundice. In this review we consider the pathogenetic factors of these tumors, a new anatomic classification and the various alternative imaging studies, emphasizing the Bismuth-Corlette classification. Confront palliative alternatives, such as different types of endoscopic stents or percutaneous approach, drainage extension (uni or bilateral). Finally, we review the surgical aspects and possibilities of chemotherapy and radiotherapy in these tumors.

Divertículo duodenal em colangiografia endoscópica - CPRE: estudo retrospectivo / Duodenal diverticulum in endoscopic colangiograpy - ERCP: retrospective trial

Os divertículos duodenais se manifestam com relativa frequência durante os procedimentos de colangiografia endoscópica (CPRE), e são superados apenas pelos divertículos do cólon. Sua provável origem seria decorrente da debilidade da parede duodenal na área de fusão entre o pâncreas ventral e dorsal durante o período embrionário. Tais divertículos, localizados na região periampular, dificultam a canulação da via biliar quando são de grande tamanho. Nessa revisão, foram analisados os vídeos e informes de 2.641 CPREs, realizados entre janeiro de 2005 a abril de 2007, em clínica de terapia endoscópica. Foi traçado o perfil social dos pacientes, patologias associadas e estabelecida a taxa de sucesso do procedimento. O baixo índice de insucesso (apenas 1,02%) não reflete a dificuldade de canulação, sendo necessário, em algumas vezes, técnicas alternativas para canulação profunda da via biliar principal.

Duodenal diverticulum are present with relative frequency during Endoscopic Colangiograpy (ERCP). They are surpassed just by large intestine diverticulum. Their probable ethiology would be due to duodenal wall weakness at fusion place between ventral and dorsal pancreas in embryo. These diverticulum, at periampular region, make bile duct cannulating difficult when they are large. Videos and comments of 2641 ERCPs were analysed, performed between january 2005 and april 2007, at endoscopic therapy clinic. Patients social profile was traced, related pathologies and procedure success rate. Low rate of unsuccess (just 1,02%), doesn?t represent difficulty of cannulating, been necessary sometimes, alternative techniques for deep cannulating of common bile duct.

Canulación biliar con guía en el conducto pancreático / Biliary cannulation with a guidewire in pancreatic duct

Antecedentes y objetivos. La piedra angular en la colangiografía radica en una canulación biliar atraumática y rápida, lo que redunda en el éxito del procedimiento. En esta serie de 10 pacientes se describe una técnica simple que ayuda a canular la vía biliar difícil. Métodos. En los casos en que repetidamente se canula el conducto pancreático y no selectivamente la vía biliar, se sugiere dejar la punta de la guía en la mitad del conducto Wirsung y retirar la cánula o esfinterótomo. La cánula o el esfinterótomo se reintroduce por el canal de trabajo al lado de la guía en el conducto pancreático y desde allí se avanza encontrando un mejor direccionamiento, estabilidad y firmeza de la papila. Resultados. Se usó esta técnica en 10 casos (6 hospitalizados y 4 ambulatorios) y fue exitosa en todos los pacientes, obviando la necesidad del acceso a la vía biliar por la técnica del precorte. Ninguna complicación fue documentada. Conclusiones. El uso de esta técnica puede ayudar a reducir el número de esfinterotomías por precorte, con su riesgo incrementado e inherente de pancreatitis, sangrado y perforación. La técnica propuesta puede ayudarnos en cualquier canulación difícil de la vía biliar.

Background and objectives. The angular stone in endoscopic colangiography is an atraumatic and fast biliary cannulation, which results in the success of the procedure. In this series of 10 patients an easy technique is described that helps to cannulate a difficult biliary conduit. Methods. In cases of repeatedly cannulation of pancreatic duct and not selectively the biliary tract; it is suggested to leave the guide wire in the middle of the Wirsung duct and to retire the cannula or sphincterotome. The cannula or sphincterotome is reintroduced by the work channel next to the guide wire in the pancreatic conduit. With the guide in the pancreatic duct the cannula advances with better direction, stability and firmness of papilla. Results. This technique cases was used in 10 patients (6 hospitalized and 4 ambulatory) and was successful in all the patients, avoiding the necessity of the access to the biliary route by the technique of the precut. No complication was documented.Conclusions. Use of this technique can help to reduce the number of sphincterotomies by precuts, with increased risks of pancreatitis, bleeding and perforation. The proposed technique can help us in any difficult cannulation of the biliary route.